Migreeni pähkinänkuoressa
VII. Ennuste

Käytännön lääkärin kannalta tärkeimmät migreenin komplikaatiot ovat kroonistuminen, akuutin kohtauksen pitkittyminen (status migrainosus) ja lääkepäänsäryn kehittyminen.

Vakavia mutta harvinaisia ongelmia ovat migreenin aiheuttama aivoinfarkti ja epileptinen kohtaus.

Krooninen migreeni

Osalla potilaista kohtausten lukumäärä kasvaa lähes päivittäiseksi päänsärkykierteeksi. Tiheään toistuvaa migreeniä kutsutaan nykyisin krooniseksi migreeniksi 1 . Toistuvat kohtaukset tuovat mukanaan monia sekundaarisia ilmiöitä, kuten uupumuksen, masennuksen ja lääkkeiden liikakäytön.

Migreenin kroonistumisen riskitekijät tunnetaan nykyisin hyvin. Altistavien tekijöiden välttäminen on keskeinen osa hoitoa.

Lääkehoidon periaatteet ja käytössä olevat lääkkeet ovat samat kuin episodisessa taudinmuodossa. Tämä perustuu kliiniseen kokemukseen tai pieniin lääketutkimuksiin sillä kattavasti hoitovaihtoehtojen teho on osoitettu vain topiramaatin, botuliinitoksiinin ja uusien CGRP antagonistien kohdalla.

Status migrainosus

Kun migreenikohtaus jatkuu lääkityksestä huolimatta yli 72 tuntia, puhutaan migreenistatuksesta (status migrainosuksesta). Ongelma on yleinen päivystyspoliklinikoilla ja vaatii aivan oman lääkityksensä 2 . Vaaran merkkien läpikäynti ja tarvittaessa sekundaarisen päänsäryn poissulku ovat aina osa migreenistatuksen hoitoa.

Lääkepäänsärky

Kliinisesti tärkein yksittäinen päänsärkykierrettä ylläpitävä tekijä on lääkepäänsärky 3 . Kohtauslääkkeiden käytön lisääntyessä ne menettävät osan tehostaan ja alkavat ylläpitää päänsärkyä. Nimenomaan migreenipotilaat ovat alttiita tälle ilmiölle. Näin voi käydä kaikkien tunnettujen kohtauslääkkeiden (parasetamoli, tulehduskipulääkkeet, ergotamiini, triptaanit, yhdistelmävalmisteet, opiaatit) kohdalla.

Lääkkeiden liikakäytön lopettaminen on ainoa vaihtoehto tilanteen laukaisemiseksi. Lääkevieroituksen jälkeen tilanne normalisoituu liikakäyttöä edeltävälle tasolle, eli potilaan migreenikohtaukset vähenevät ja kohtauslääkkeiden teho palaa.

Lääkevieroitus ei ole useinkaan helppo toteuttaa ja voi vaatia jopa sairaalaseurantaa. Lääkevieroituksen yksityiskohdat (välitön vai asteittainen, avohoidoissa vai vuodeosastolla) ja käytetyt tukilääkkeet (kortisoni, amitriptyliini, topiramaatti, bentsodiatsepiinit, neuroleptit, botuliinitoksiini) vaihtelee suuresti eri keskuksissa. Detaljeja tärkeämpää on saada potilas ymmärtämään vieroitushoidon tarkoitus ja käsittämään, että säännöllinen kuukausien ajan jatkuva kohtauslääkitys paradoksaalisesti ylläpitää kipukierrettä.

Nyrkkisääntönä voi pitää sitä, että migreenin kohtauslääkkeitä voi käyttää säännöllisesti korkeintaan kahtena päivänä viikossa.

Migreeni-infarkti

Migreenikohtauksen itsensä aiheuttama aivoinfarkti (migreeni-infarkti) on erittäin harvinainen komplikaatio 4 .

Migreenipotilaalla on lisäksi pieni riski sairastua iskeemiseen aivoverenkiertohäiriöön, vaikka migreenikohtaus itse ei infarktia aiheuttaisikaan. Nuorella naisella riski on n. kaksinkertainen.

Migreenin aiheuttama epileptinen kohtaus

Yleensä migreenin erottaa ongelmitta epilepsiasta, ei kuitenkaan aina 5 . Epilepsia ja migreeni ovat eroistaan huolimatta molemmat perusluonteeltaan samanlaisia kohtauksina oireilevia neurologisia sairauksia. Etenkin harvinaisten perinnöllisten migreenimuotojen (hemipleginen ja basilaarimigreeni) ja epilepsian välillä on päällekkäisyyttä, niin kliinisessä kuvassa kuin periytyvyydessäkin.

Migreenin ennuste

Migreeni on epätasa-arvoinen sairaus. Se kiusaa naisia ja jättää valtaosan miehistä rauhaan. Osan potilaista se unohtaa täysin (kohtaukset häviävät vuosiksi), osan osittain (kohtaukset vähenevät), osaa se muistaa (kohtaukset jatkuvat samanlaisina), ja pienen osan potilaista se ottaa omakseen pysyvästi (kohtaukset lisääntyvät päivittäiseksi päänsäryksi). Kaikeksi onneksi pääsääntö on se, että migreeni rahoittuu iän karttuessa (50 ikävuoden jälkeen) eikä vaikuta esimerkiksi potilaan elinikään 6 .

Ennuste aikuisilla

Migreenin ilmaantumisen riski kasvaa n. 40 ikävuoteen asti ja vähenee sitten asteittain. Työiässä (20-50 vuotiaana) se on yleensä kohtauksellista, mutta ei aina. Noin 20%:lla migreeni muuttuu säännölliseksi ja kroonistuu. Kroonistumisen riski on vuosittain n. 3%. Onneksi samassa ajassa yhtä suuri määrä kroonisista potilaista muuttuu episodisiksi, eli kohtauksia on harvemmin kuin joka toinen päivä. Tämän lisäksi näyttää siltä, että migreenin ja tensiopäänsäryn yhdistelmän ennuste on huonompi kuin pelkän migreenin.

Säännöllinen estolääkkeiden käyttö, lääkevieroitus, alhainen päänsärkytiheys ennen migreenin kroonistumista ja allodynian puuttuminen ennustavat paluuta episodikseen taudin muotoon.

Ennuste lapsilla

Jos migreeni kiusaa lasta, se loppuu 50%:lla, jatkuu kohtauksittaisena 20%:lla ja kroonisena päänsärkynä 30%:lla.

Suomessa 7-vuotiaista koululaisista 22%:lla migreeni loppui, 37%:lla lievittyi ja 41%:lla vaikeutui seurannan aikana.

Migreenin komplikaatiot

Hollantilainen tutkijaryhmä havaitsi vuonna 2004, että 8,1 %:lla migreenipotilaista ja 5,0 %:lla verrokeista magneettikuvasta löytyi aivoinfarktiksi sopivia löydöksiä, vaikka potilaat olivat aivoinfarktien suhteen oireettomia. Migreenipotilailla muutokset painottuivat aivojen takaverenkierron alueelle. Eniten muutoksia oli aurallista migreeniä sairastavilla potilailla, joilla oli kohtaus ainakin kerran kuukaudessa. Vuonna 2009 julkaistun meta-analyysin mukaan aivoinfarktin riski on migreenipotilaalla kaksinkertainen. Riski liittyy pääasiassa auralliseen migreeniin. Nuori ikä (alle 45 vuotta), tupakointi, ja yhdistelmäehkäisytablettien käyttö lisäävät riskiä.

Yhteenveto

Valtaosalla potilaista migreenin ennuste on hyvä - se kiusaa silloin tällöin eikä muodosta jatkuvaa ongelmaa. Osalla potilaista se kuitenkin kroonistuu päivittäiseksi koko elämää hallitsevaksi ongelmaksi. Kroonisen migreenin ennaltaehkäisyssä kannattaa kiinnittää huomio hoidettavissa oleviin riskitekijöihin. Migreeniin liittyy pieni riski aivoverenkiertohäiriöihin, etenkin niillä aurallista migreeniä sairastavilla, joilla on kohtauksia ainakin kerran kuukaudessa. Näiden potilaiden kannattaa välttää yhdistelmäehkäisyvalmisteita ja lopettaa tupakointi. Kohtausten estohoitoa angiotensiinireseptorisalpaajilla (kuten kandesartaanilla) kannattaa harkita, vaikkakaan lääkehoidon tehoa ei ole osoitettu tässä indikaatiossa (aivoinfarktiriskin vähentäminen migreenipotilailla).

Berkovic SF, Crompton DE. The borderland of epilepsy: a clinical and molecular view, 100 years on. Epilepsia. 2010;51 Suppl 1:3-4. Ongelmatapauksissa kohtauksen aikana otettu aivosähköfilmi (EEG) on diagnoosin kulmakivi. Nykyisin myös geneettiset testit ovat mahdollisia, mutta edelleen käytössä lähinnä tieteellisissä tutkimuksissa.

Bigal ME, Lipton RB. The prognosis of migraine. Current Opinnon in Neurology 2008;21(3):301-8.

Bille B. A 40-year follow-up of school children with migraine. Cephalalgia. 1997;17(4):488-91.

Kruit MC, van Buchem MA, Hofman PA, Bakkers JT, Terwindt GM, Ferrari MD, et al. Migraine as a risk factor for subclinical brain lesions. Jama. 2004;291(4):427-34.

Manack A, Buse DC, Serrano D, Turkel CC, Lipton RB. Rates, predictors, and consequences of remission from chronic migraine to episodic migraine. Neurology. 2011;76(8):711-8.

Merikangas KR, Cui L, Richardson AK, Isler H, Khoromi S, Nakamura E, et al. Magnitude, impact, and stability of primary headache subtypes: 30 year prospective Swiss cohort study. Bmj. 2011;343:d5076. Lyngberg AC, Rasmussen BK, Jorgensen T, Jensen R. Prognosis of migraine and tension-type headache: a population-based follow-up study. Neurology. 2005;65(4):580-5.

Scher AI, Stewart WF, Ricci JA, Lipton RB. Factors associated with the onset and remission of chronic daily headache in a population-based study. Pain. 2003106(1-2):81-9. Seok JI, Cho HI, Chung CS. From transformed migraine to episodic migraine: reversion factors. Headache. 2006;46(7):1186-90.

Schurks M, Rist PM, Bigal ME, Buring JE, Lipton RB, Kurth T. Migraine and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. Bmj. 2009;339:b3914. Tämä on otettava huomioon etenkin silloin, kun potilaalla on aurallinen migreeni. Riski lisääntyy merkittäväksi, jos hän lisäksi tupakoi ja käyttää raskauden ehkäisyyn yhdistelmäehkäisytabletteja. Absoluuttinen riski on edelleen pieni, mutta se kannatta pitää mielessä potilaan kokonaishoitoa suunniteltaessa (kuva 8).

Schurks M, Rist PM, Shapiro RE, Kurth T. Migraine and mortality: a systematic review and meta-analysis. Cephalalgia. 2011;31(12):1301-14.

Sillanpää M. Changes in the prevalence of migraine and other headaches during the first seven school years. Headache. 1983; 23(1):15-9.

1
2
3
4
5
6